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Fraude à l’assurance et bonne foi

Date de publication : 31 mai 2019 | Dernière mise à jour : 18 avril 2020

L’assurance repose sur un principe simple : les primes versées par l’ensemble des assurés servent à indemniser les pertes que peuvent subir une minorité d’entre eux. L’assurance est aussi basée sur la notion de bonne foi, un concept clairement défini par la jurisprudence depuis un jugement1 rendu par la Cour supérieure de l’Ontario en 2001. Mais qu’entend-on par bonne foi? 

Pour l’assureur et son expert en sinistre, faire preuve de bonne foi envers l’assuré implique entre autres de traiter la réclamation sans tarder, de négocier de façon juste et de verser les indemnités dans un délai raisonnable. Cela implique également de s’abstenir d’invalider les attentes de l’assuré sans justification, de ne pas tenter de nuire à ses droits et de ne pas le traiter comme un adversaire. 
 
Malheureusement, cette relation fondée sur la bonne foi est parfois remise en cause par des déclarations mensongères, de fausses réclamations et des accidents simulés de la part de l’assuré. À ce sujet, un rapport d’Aviva Canada publié en 2017 estimait que le fléau de la fraude criminelle – en assurance automobile seulement – s’élevait à deux milliards de dollars par année au Canada. « Puisqu’au Québec, les assureurs automobiles ne traitent pas de réclamations liées aux blessures corporelles, les sommes obtenues frauduleusement pour des sinistres automobiles sont sûrement moins élevées, se limitant surtout au vol complet du véhicule, estime Marc Nadeau, FPAA, MBA, CRM, directeur – projets spéciaux et expert en sinistre au cabinet Gravel David Rouleau & Associés. Cela dit, la fraude en assurance habitation, notamment l’exagération de la valeur des biens réclamés, est probablement plus répandue ici. » 
 

Dossier potentiellement frauduleux : quoi faire? 

Lorsque l’expert en sinistre mandaté par l’assureur constate que les déclarations de l’assuré ne concordent pas avec les faits observés et que des critères objectifs lui permettent de croire à une réclamation potentiellement frauduleuse, il a l’obligation de le rapporter à l’assureur2. « L’expert doit dévoiler tous les renseignements ou indicateurs de fraude qui peuvent influencer le règlement du sinistre : fait, doute, indice de manquement aux obligations ou aux engagements du contrat d’assurance, cause ou circonstance entourant le sinistre », illustre M. Nadeau. 
 
Selon la gravité des indicateurs de fraude accumulés, l’assureur pourrait transférer le dossier de réclamation à son unité spéciale d’enquête, un service interne souvent connu sous l’acronyme USE et composé habituellement d’ex-policiers, ou à un expert en sinistre indépendant externe spécialisé dans ce type de réclamations. Leur mandat sera alors de vérifier l’ensemble des données transmises par l’expert en sinistre, de documenter les preuves et d’obtenir une autre déclaration des faits ainsi que des précisions sur les éléments jugés suspects. 
 
Dans le cas où une enquête plus approfondie doit être menée, l’expert en sinistre doit aussitôt en informer l’assuré et les autres parties impliquées3. « Il devra dans ce cas obtenir l’autorisation du sinistré avant de recueillir et de communiquer ses renseignements personnels, lui remettre un Avis de réserve et lui fournir les explications nécessaires quant aux prochaines étapes », explique M. Nadeau. Pour obtenir le consentement relatif à la cueillette et à la communication des renseignements personnels, l’utilisation d’un formulaire est recommandée; la ChAD propose un modèle personnalisable qui protège l’assuré, l’assureur et l’expert. 
 
« Lorsqu’un assureur désire nier le paiement d’une réclamation sous présomption de fraude, il lui incombe de prouver que le droit de l’assuré est nul ou mal fondé, que ce soit en raison d’une faute intentionnelle ou d’une déclaration mensongère », indique Me Maud Rivard, associée et avocate chez Stein Monast, s.e.n.c.r.l. qui offre une formation sur la jurisprudence liée à la fraude sur la plateforme ÉduChAD. 

Démontrer la preuve

Dans les cas de fraude, la démonstration des faits ne relève pratiquement jamais d’une preuve directe. « Il est rare qu’un assuré se filme en train de répandre de l’essence sur son véhicule avant de l’incendier », illustre Me Rivard. L’assureur doit donc présenter une preuve par présomption, soit « une multitude de faits qui doivent être mis en preuve et qui, sur la base de probabilités, mènent à la conclusion de l’implication directe ou indirecte de l’assuré dans le sinistre ». 
 
Dans la jurisprudence, on observe d’ailleurs davantage de décisions où les prétentions de l’assureur sont rejetées; à l’inverse, le manque de bonne foi de l’assuré et sa crédibilité quant aux explications qu’il fournit sont au cœur de l’appréciation du juge des plaidoyers pour faute intentionnelle ou déclaration mensongère en faveur des assureurs. Dans la formation en ligne de Me Rivard, plusieurs décisions des tribunaux sont présentées pour lesquelles le participant doit se prêter au jeu afin de deviner si le juge a tranché en faveur de l’assureur ou de l’assuré. 
 

Qu’est-ce qu’une faute intentionnelle? 

En vertu de l’article 2464 du Code civil du Québec (C.c.Q.), l’assureur n’est « jamais tenu de réparer le préjudice qui résulte de la faute intentionnelle de l’assuré ». Par contre, dans le cas où le contrat d’assurance s’applique à plusieurs assurés, ceux n’ayant pas commis de faute intentionnelle ont toujours droit à leurs protections. 
 
« On entend, par faute intentionnelle, toute participation directe ou indirecte d’un assuré au sinistre qu’il déclare pour obtenir une indemnité, explique Me Rivard, en faisant référence à diverses décisions juridiques relatives à des incendies et à des disparitions de véhicules. Dans ces cas, l’assuré a voulu les conséquences du sinistre. » 
 

Qu’est-ce qu’une déclaration mensongère? 

La déclaration mensongère consiste en une intention délibérée de l’assuré de tromper l’assureur dans le but d’en tirer une indemnité. Selon l’article 2472 du C.c.Q., une fausse déclaration entraîne « la déchéance de son droit à l’indemnisation à l’égard du risque auquel se rattache ladite déclaration ». Par conséquent, si l’assuré a menti quant à la valeur du contenu de sa résidence à la suite d’un incendie, il verrait son droit à l’indemnisation nié pour le contenu, tout en conservant son droit à l’assurance pour sa résidence, s’il n’a pas fait de fausse déclaration à cet égard. « Il doit y avoir un lien entre le sinistre et la déclaration mensongère », confirme Me Rivard. 
 
Notion importante à savoir : « Ce qui est faux n’est pas nécessairement mensonger. » Il s’agit d’un principe édicté initialement en 1995 en Cour d’appel, repris plusieurs fois depuis par les tribunaux. « L’assureur doit écarter la présomption de bonne foi rattachée à la conduite de l’assuré et établir de façon prépondérante une intention frauduleuse de la part de ce dernier dans le but de tromper », explique Me Rivard. Par exemple, une erreur de bonne foi ou une simple exagération sur la valeur des biens pourrait ne pas être considérée comme une déclaration mensongère. 
 
Récemment, un stratagème de fausses réclamations concernant des collisions routières simulées a été mis au jour par la Sûreté du Québec et le Bureau d’assurance du Canada. Quand on lit la jurisprudence à cet égard, la preuve d’expertise en reconstitution d’accident penche en faveur de l’assureur pour déterminer si l’accident a été simulé. « Encore faut-il que l’expert soit un technicien en reconstitution d’accident, et non seulement un évaluateur qui se prononce sur une hypothèse de simulation, précise Me Rivard. Dans ce dernier cas, le rapport d’expertise risque d’être écarté par le juge. » 
 

Prévenir la fraude : une responsabilité partagée par l’agent, le courtier et l’expert 

Lors de la souscription, l’agent ou le courtier doit poser toutes les questions nécessaires pour évaluer les besoins du client et les risques auxquels ce dernier est exposé. S’il décèle des contradictions ou des faits inhabituels, il pourra clarifier la situation aussitôt auprès de l’assuré. Au moyen d’explications claires, l’agent ou le courtier doit ensuite veiller à ce que l’assuré comprenne l’ensemble des protections comprises dans sa police d’assurance et celles exclues. Cette approche permet, en amont, d’éviter certains malentendus lorsque l’assuré voudra se prévaloir des dispositions prévues à son contrat.
 
Lors d’une réclamation, une première prise de contact rapide de l’expert en sinistre permet aussi d’agir en prévention afin d’en savoir plus sur les circonstances du sinistre dans un bref délai. Lorsqu’un dossier laisse présager une allégation de fraude, l’expert en sinistre ne doit pas « continuer un mandat pour lequel il n’est pas suffisamment préparé sans obtenir l’aide nécessaire »4. Le cas échéant, il est préférable qu’un spécialiste dans ce type de dossier recueille la déclaration des faits pour éviter une multiplication des versions de l’assuré. 
 
En tout temps, il est primordial que l’expert en sinistre conserve son objectivité et son professionnalisme. « Il est essentiel de présumer de la bonne foi de l’assuré pour l’ensemble du processus de règlement de sinistre », ajoute M. Nadeau. D’ailleurs, plusieurs plaintes du Bureau du syndic concernent une attitude inappropriée. Pourtant, le Code de déontologie des experts en sinistre stipule que « la conduite de l’expert en sinistre doit être empreinte d’objectivité, de discrétion, de modération et de dignité »5. Ce dernier doit donc s’efforcer de conserver une conduite polie et respectueuse dans ces circonstances difficiles. 
 
La fraude à l’assurance est certes un enjeu de taille auquel l’industrie tente de mettre fin. En continuant d’agir de bonne foi et en adoptant de hauts standards de professionnalisme, ce risque continuera de s’atténuer, au bénéfice de l’industrie et des assurés qui en assument aussi les conséquences néfastes. 
 
 
 
 
​Saviez-vous?

Un expert en sinistre ayant suivi une activité de formation non accréditée par la ChAD afin de parfaire son expertise et de mieux comprendre un dossier peut faire reconnaître cette formation. Pour obtenir des UFC relatives à une formation non accréditée, il suffit de faire une demande d’attribution d’UFC directement dans votre dossier ÉduChAD. 
 
 

​Étapes d’un règlement de sinistre

1. Obtenir une déclaration des faits de l’assuré, parfois signée, selon les directives de l’assureur.
2. Obtenir l’autorisation de l’assuré avant de recueillir et de communiquer des renseignements personnels portant sur lui.
3. Enquêter sur la cause du sinistre. L’expert peut mandater un spécialiste ou un fournisseur de services pour enquêter, mais il lui revient de prendre la décision quant à la cause du sinistre.

Doute ou indicateur de fraude? Rapporter à l’assureur toute information pertinente, notamment en cas de doute sur la recevabilité de la réclamation (indicateurs de fraude ou impossibilité d’identifier la cause d’un sinistre). Si l’assureur procède à une enquête plus approfondie, l’expert doit remettre à l’assuré un Avis de réserve ou faire signer une Reconnaissance de réserve. Selon la gravité des indicateurs de fraude, le dossier peut être transféré à une unité spéciale d’enquête interne (USE) ou à un expert en sinistre externe spécialisé dans ce type de réclamation.

4. Estimer les dommages en recueillant les preuves disponibles et les pièces justificatives pour démontrer la perte : factures, photos, contrats, etc.
5. Visiter les lieux où le sinistre s’est produit, si nécessaire. Cette étape peut se dérouler à tout moment dans le processus d’un règlement de sinistre.
6. Négocier le règlement de sinistre et verser l’indemnité.

Attention : Documenter les échanges tenus avec tous les intervenants afin de rédiger un compte rendu complet qui retracera le fil des événements. Prendre des notes détaillées en tout temps, jusqu’à la fermeture du dossier.

 

Télécharger Les étapes d’un réglement de sinistre en format PDF.

Quelques règles de conduite 

Si vous avez un doute sur la recevabilité de la réclamation ou observez des indicateurs de fraude, voici quatre règles de conduite à respecter : 

  • Présumer de la bonne foi de l’assuré. 
  • Garder en tête que l’assuré vit peut-être son tout premier sinistre et qu’il a besoin d’explications pour comprendre ce qui se passe. 
  • Traiter l’assuré de façon courtoise et équitable

 

Saviez-vous?

  • De nombreuses plaintes de consommateurs reçues par le Bureau du syndic de la ChAD portent sur les propos, l’attitude ou le comportement des experts en sinistre.
  • Informer l’assuré et toutes les autres parties concernées des mesures prises par l’assureur en ce qui touche la réclamation. 

Télécharger Quelques règles de conduite en format PDF.

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Formations en ligne liées à la fraude

Une formation de 1 UFC en Droit conçue par Me Maud Rivard, associée et avocate chez Stein Monast, est offerte en ligne sur la plateforme ÉduChAD. S’appuyant sur plusieurs cas de réclamation s’étant retrouvés devant les tribunaux, Me Rivard explique les notions relatives au fardeau de preuve, à la faute intentionnelle et à la déclaration mensongère. Prêtez-vous au jeu afin de deviner si le juge a tranché en faveur de l’assureur ou de l’assuré dans des cas de participation de l’assuré à l’incendie de son immeuble, de disparition suspecte de véhicules et d’accidents simulés ou « arrangés ». Inscrivez-vous!

Une formation de 2 UFC en Technique d’assurance sur le vol automobile est également offerte.

 
1. Kogan c. Chubb du Canada Compagnie d’assurance.